“合情、合理、合法”地進(jìn)行監(jiān)管 建立杜絕騙保長效機制

近期，村醫(yī)盜刷多名村民醫(yī)保賬戶等欺詐騙保事件再一次引發(fā)社會對醫(yī)?；鸢踩珕栴}的關(guān)注。

對于醫(yī)?；鹌墼p騙保問題，有關(guān)部門一直努力從多方面采取防控措施。今年2月，國務(wù)院還出臺了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，這對于規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯屎捅O(jiān)管水平，優(yōu)化醫(yī)保中的各種關(guān)系，具有重要的意義。

然而，由于醫(yī)?；鹨?guī)模巨大，且支出快速增長，而欺詐騙保手段隱秘，甚至常常出現(xiàn)集團作案，再加上相關(guān)法制規(guī)范不健全，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模大而監(jiān)管力量有限，監(jiān)管工作的推進(jìn)面臨著實際困難?？傮w上看，目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍然處于粗放式、應(yīng)急式、碎片化的階段，監(jiān)管手段有限，效率不高。為更好地保障醫(yī)?；鸬陌踩粌H需要進(jìn)一步加強監(jiān)督檢查，加大打擊力度，更需要從長計議，總結(jié)和推廣醫(yī)?；?ldquo;兩試點一示范”所形成的經(jīng)驗，著眼于醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展的全局，建立基金長效監(jiān)管體系。醫(yī)?；痖L效監(jiān)管體系要以“科學(xué)控費”為核心，即以科學(xué)的手段和指標(biāo)為支撐，“合情、合理、合法”地進(jìn)行監(jiān)管。

圍繞著這一核心，長效監(jiān)管體系可以開展“八個建設(shè)”：

一是全方位監(jiān)管體系建設(shè)。全方位監(jiān)管體系要求監(jiān)管對象全面覆蓋、事前事中事后全流程覆蓋，還要包含完善的綜合監(jiān)管制度和監(jiān)督檢查制度體系。

二是監(jiān)管制度體系建設(shè)。監(jiān)管制度建設(shè)是基金長效監(jiān)管工作有序推進(jìn)的關(guān)鍵保障，應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)保醫(yī)師制度、“隨機公開”制度、經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度等一系列制度。

三是高效集成的數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)建設(shè)。具體而言，可依監(jiān)管對象分類建立子系統(tǒng)，包括定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管系統(tǒng)、定點藥店監(jiān)管系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控系統(tǒng)，其中兩定點機構(gòu)的監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)部包含對醫(yī)保醫(yī)師、藥師、參?；颊吆退幤泛牟纳a(chǎn)配送企業(yè)進(jìn)行監(jiān)管的內(nèi)容。

四是智能監(jiān)控體系建設(shè)。以新技術(shù)應(yīng)用提高醫(yī)保基金監(jiān)管智能化水平，應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新的突出特點。

五是協(xié)同監(jiān)管機制建設(shè)。應(yīng)著力建立部門、區(qū)域、多層級全面協(xié)同的監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力。

六是信用體系建設(shè)。信用體系建設(shè)是長效監(jiān)管的重要舉措，包括信用管理體制、信用信息系統(tǒng)、信用評價指標(biāo)體系、信用管理工作體系建設(shè)。

七是監(jiān)管隊伍建設(shè)。切實加強監(jiān)管力量建設(shè)是提高監(jiān)管工作效率的基礎(chǔ)性舉措，要促進(jìn)行政執(zhí)法隊伍和專家隊伍建設(shè)，大力引入社會監(jiān)督和第三方社會機構(gòu)力量參與基金監(jiān)管工作。

八是法律體系建設(shè)。目前醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理是一種過渡性辦法，難以替代立法監(jiān)管，尤其對于醫(yī)保欺詐、虛假申報、回扣等不合法行為，要通過立法增強威懾力。

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