醫(yī)保支付改革助力 海虹控股金華模式市場空間可期

醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、醫(yī)保基金運(yùn)作壓力增大等醫(yī)改“難點(diǎn)”正迎來一場系統(tǒng)性、有針對性的改革。日前，財(cái)政部、人社部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》（下稱《意見》），推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

記者就此采訪醫(yī)改專家了解到，《意見》不僅明確了醫(yī)保支付改革的具體方向及路徑，更為市場機(jī)構(gòu)協(xié)助政府部門推進(jìn)改革、科學(xué)控費(fèi)提供了機(jī)會。2月24日，在清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理中心與金華市社保局關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的研討會上，業(yè)界專家普遍對海虹控股為金華社保局所打造的醫(yī)保基金智能管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行效率予以肯定。隨著國家積極推進(jìn)醫(yī)保支付改革，海虹控股以此展開的醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)（PBM）的市場空間及相關(guān)盈利模式將進(jìn)一步明朗。

醫(yī)保支付改革是“十三五”深化醫(yī)改工作的關(guān)鍵。本次《意見》對實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提出了具體的改革措施，明確各統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施門診按人次付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。

此外，在嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行的過程中，《意見》提出，要實(shí)施全程實(shí)時(shí)監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監(jiān)管。

中國社會保障學(xué)會副會長申曙光接受上證報(bào)記者采訪時(shí)表示：“《意見》明確了醫(yī)保支付改革的方向和路徑，上述改革措施還需依靠有效的管理手段和方式才能落地。從這個(gè)意義上來說，建立高效的管理信息體系，運(yùn)用大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)科學(xué)控費(fèi)，是改革的基礎(chǔ)性工作。近年來，一些市場機(jī)構(gòu)通過多種方式協(xié)助政府部門開展支付方式改革，幫助政府開展科學(xué)控費(fèi)，是值得探索的改革路徑�！�

記者進(jìn)一步采訪了解到，就目前市場機(jī)構(gòu)的參與情況來看，海虹控股已在全國多個(gè)地區(qū)為醫(yī)保部門設(shè)計(jì)了醫(yī)保基金智能管理系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)控系統(tǒng)、社會保險(xiǎn)基金現(xiàn)場監(jiān)督智能系統(tǒng)，甚至以第三方機(jī)構(gòu)的身份開展醫(yī)�？刭M(fèi)業(yè)務(wù)等，既大幅節(jié)省了管理成本，又從源頭上提高了醫(yī)保的效率與公平性，正逐漸成為一種廣受歡迎的合作方式，有在全國推廣的價(jià)值。

24日的醫(yī)保支付方式改革研討會上，金華市社保局就介紹了當(dāng)?shù)氐母母镌圏c(diǎn)情況。據(jù)了解，金華于去年7月率先探索醫(yī)�？傤~預(yù)算下按疾病診斷分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作。試點(diǎn)運(yùn)行半年來，病案首頁信息標(biāo)準(zhǔn)化水平大幅提高，有力推動了醫(yī)保和醫(yī)院精細(xì)化管理，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到有效控制，群眾就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提升。

在此過程中，金華市社保局依靠海虹控股的技術(shù)支持，全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺的應(yīng)用，受到業(yè)界好評。該平臺通過深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核等三大功能，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)全過程的剛性監(jiān)管，同時(shí)也將提醒、警示服務(wù)實(shí)時(shí)推送到醫(yī)師面前，體現(xiàn)了服務(wù)前置，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”。

同時(shí)，海虹控股還幫助金華市社保局建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價(jià)分析系統(tǒng)，并以第三方的專業(yè)服務(wù)，建設(shè)和持續(xù)完善病組分組技術(shù)應(yīng)用能力，增強(qiáng)病案審查力量，深化智能審核知識體系，建立醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)及應(yīng)用拓展，切實(shí)提升醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)水平。

海虹控股相關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)表示，以“金華模式”探索的PBM業(yè)務(wù)日趨成熟，可復(fù)制性較高。伴隨國家加速推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，海虹控股也會快速將“金華模式”推廣至全國更多地區(qū)。截至目前，海虹控股已與包含杭州、岳陽、南京、珠海、赤峰在內(nèi)的近30個(gè)地市簽署了基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付評價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)制訂委托服務(wù)協(xié)議。

就市場普遍關(guān)注的PBM盈利模式而言，海虹控股表示，未來公司將根據(jù)服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)，同時(shí)，公司也將與醫(yī)藥廠商開展創(chuàng)新合作，向廠商收取一定的信息服務(wù)費(fèi)及增值服務(wù)費(fèi)。

　　原標(biāo)題：醫(yī)保支付改革助力 海虹控股金華模式市場空間可期